Antes de entrar en el tema propiamente dicho, creo conveniente hacer una breve reseña del desarrollo visual del ser humano:
Cuando nacemos, el sistema visual es muy limitado. La fijación se presenta en los recién nacidos a término, pero la capacidad de seguir los objetos se desarrolla hasta el segundo mes de nacido. La agudeza visual medida por los Potenciales Visuales Evocados (VEP) es cerca de 20/400. la discriminación de colores y la sensibilidad de contrastes (habilidad de detectar diferentes grados de brillantez), se presenta muy pobremente desarrollados al nacer.
Durante los primeros seis meses de la vida se desarrollan rápidamente el ojo y las vías visuales centrales obteniéndose una agudeza visual de 20/30 a esa edad, esto es debido a la maduración de la retina, la mielinizacón de los nervios y tractos ópticos junto con la corteza cerebral. Pasados los primeros 6 meses el desarrollo del sistema visual se hace mucho mas lento y la mielinización continúa hasta alrededor de los 4 años. La corteza visual continúa su desarrollo hasta el final de la primera década de la vida.
La motilidad ocular es incompleta al nacer pero se desarrolla rápidamente y en forma paralela con la visión. La visión binocular (capacidad para poder ver un objeto al mismo tiempo con ambos ojos) y la estereopsis (integración de imágenes de ambos ojos para producir una sola imagen con percepción de profundidad), pueden desarrollarse solo si ambos ojos de encuentran alineados.
Prácticamente a los 3 meses de edad el niño es capaz de seguir objetos tanto horizontal como verticalmente siempre y cuando ambos ojos se mantengan alineados.
En la siguiente tabla se muestra el normal desarrollo de la visión y de la motilidad ocular:
Qué es Ambliopía?
Existen en la literatura mundial numerosas definiciones de Ambliopía, e aquí algunas:
• Von Grafe (1888): “Condición en la que el médico no ve nada y el paciente muy poco.
• Ciufreda (1990): “Condición unilateral o bilateral en la que disminuye la agudeza visual en ausencia de anomalías estructurales o patológicas, con una o más de las siguientes condiciones, en niños menores de 6 años”:
o Anisometropía.
o Estrabismo convergente o divergente uni o bilateral.
o Ametropía fuerte bilateral.
o Astigmatismo fuerte uni o bilateral.
o Deprivación de imagen (secundaria a obstrucción física de la línea visual, que impide la formación de la imagen en la retina: catarata, cicatrices corneales, vitreo turbio, etc.)
• Awaya (1991): “Retraso en el desarrollo de la función visual”.
Creo necesario recalcar que los 2 primeros años de la vida del ser humano son los más importantes para el desarrollo normal de los órganos y funciones visuales. Si todas las partes anatómicas y sensoriales que participan en el acto de ver, crecen y maduran sin obstáculos, la persona podrá optar por mejores oportunidades en la vida. Quiere decir entonces que la Ambliopía conlleva a problemas sociales y económicos importantes.
Debido a lo anterior, decidimos realizar en El Salvador este estudio con 2 objetivos básicos:
-Tener nuestra propia casuística.
- Probar que el tratamiento de la Ambliopía hecho con conocimiento, tenacidad y perseverancia mejora no solo la visión de nuestros pacientes durante la infancia y juventud, sino también puede mejorar su calidad de vida cuando adultos.
No podemos olvidar que lo que hacemos a nuestros pacientitos lo estamos haciendo para todo el futuro de ellos.
Efectuamos un estudio en El Salvador basado en 1024 pacientes con edades que oscilan entre los primeros meses de vida y 35 años. Presentamos aquí un escueto resumen de los resultados tanto de la etiología como del tratamiento de la Ambliopía.
La gráfica 1 muestra en general las diferentes causa de Ambliopía. Correspondiendo el 51% de los pacientes al estrabismo seguido con el 44.4% a pacientes que adolecieron tanto de vicio de refracción fuerte bilateral (23.4%) como anisometropía (21%).
Tanto el estrabismo como los vicios de refracción tratados a tiempo pueden dejar de representar un peligro para el desarrollo visual en la mayoría de los casos. El problema más grande en mi país es que no existe una adecuada cultura de la medicina preventiva ya que el primer examen oftalmológico se hizo entre 6 a 15 años de edad a pesar de presentar los pacientes problemas visibles.
TRATAMIENTO
A la menor sospecha de la existencia de ambliopía en un paciente, se debe iniciar el correspondiente plan de tratamiento
el cual depende de la causa responsable. De nuevo se recalca que, entre mas temprano en la vida se diagnostique y se comience el tratamiento, mejor será el pronóstico visual del paciente.
Creo que el fracaso de muchos pacientes con ambliopía se debe según mi experiencia, principalmente a:
1. Poca experiencia del oftalmólogo.
2. Poca colaboración de los padres y familia en general.
3. Influencia del medio ambiente que rodea a la familia debido a que cada persona que mira al niño expresa su propia opinión del problema según lo que ha escuchado, generando dudas en los padres.
4. Impaciencia de los padres por lo largo que puede resultar el tratamiento.
5. Poco conocimiento de pediatras, médicos en general y optometristas quienes no orientan adecuadamente a los padres.
6. Poca colaboración de maestros y sicólogos cuando el paciente se encuentra ya en la edad escolar.
Estoy convencido que la inmensa mayoría de los pacientes con ambliopía, independientemente de la etiología que la ha originado, mejoran en forma permanente con el tratamiento adecuado.
Todos los pacientes del estudio recibieron siempre los mismos pasos para el tratamiento:
• Graduación o prescripción completa o total de lentes después de efectuada la refracción con atropina por 3 días.
• En los pacientes con estrabismo se le inició al mismo tiempo la oclusión directa y alterna individualizando cada caso en particular. En general se efectuó según la regla: tapar el mejor ojo tantos días como años tenga el paciente, y 1 día el ojo ambliope, alternando. Por ejemplo si el paciente tiene 3 años al momento de iniciar el tratamiento, se le inicia con 3 días de oclusión el ojo no ambliope y 1 día se ocluye el ojo de menor visión hasta lograr una alternancia libre. Luego, se pasa a oclusión de 1 día cada ojo hasta lograr una visión de 20/30 para pasar a usar de las folies de Bangerter (de variadas graduaciones) en el lente frente al mejor ojo.
Cuanto tiempo se debe efectuar la oclusión con parches?
La siguiente gráfica muestra el tiempo requerido en el estudio para obtener la mejor visión posible. El 50% de los pacientes no recibieron oclusión con parches y corresponden estos casos a los que presentaban vicios de refracción sin estrabismo como causa. En el 50% restante sí fue necesario la oclusión alternante teniendo como mínimo una duración de 12 meses y máximo de 24 meses.
Fig.3
Existen dos grandes grupos a tener en cuenta para el pronóstico visual después del tratamiento de un paciente con ambliopía:
• Los pacientes con vicios de refracción.
• Los que presentan problemas neurooftalmológicos como causa de la ambliopía (Estrabismo, nistagmo).
Se obtiene un excelente resultado en aquellos pacientes que padecen un vicio de refracción bilateral o anisometropía.
CONCLUSIONES:
1. La ambliopía es un problema visual relativamente común en la infancia.
2. Se debe de hacer el diagnóstico lo mas temprano posible en la vida para poder efectuar el tratamiento adecuado.
3. El tratamiento depende de la causa que origine la ambliopía, pero en términos generales consta de:
a. Lentes graduados con la máxima graduación para ambos ojos después de 3 días con atropina como cicloplégico.
b. Oclusión directa y alternante con parches cuyo ritmo y duración dependerá del tipo y profundidad de la ambliopía.
4. Se puede obtener una visión excelente en la mayoría de los pacientes.
5. El tratamiento con parches y lentes se deberá efectuar hasta por 24 meses en algunos pacientes.
6. El mayor obstáculo para el éxito del tratamiento lo representa la misma familia del paciente.
7. Tiene mejor pronóstico aquellos casos de ambliopía cuya etiología son los vicios de refracción.
8. Los pacientes de menor pronóstico lo representan aquellos cuya causa es el nistagmo y el estrabismo vertical puro.
9. Se obtienen mejores resultados en las exotropia comparándolas con las esotropia.
RECOMENDACIONES
1. Ante la menor sospecha de ambliopía se deberá tratar como tal.
2. Se debe explicar a la mayoría de los familiares que viven con el paciente sobre la importancia de los lentes y la oclusión con parches.
3. Los médicos en general, pediatras, optometristas, sicólogos, maestros de todos los pacientes con ambliopía deben estar informados adecuadamente del problema visual de cada paciente.
4. No tenemos que darnos por vencido ante ningún caso de ambliopía.
5. La primera evaluación oftalmológica se debe efectuar a los 6 meses de edad.
FONTE: http://www.susojos.net/
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