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29 de ago de 2011

AMBLIOPIA:UM TEXTO EXPLICATIVO E SIMPLIFICADO

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10/07/2008

por Harley E. A. Bicas

Professor Titular de Oftalmologia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo


A visão de um objeto, ou corpo, com seus brilhos e sombras, contornos e cores, inicia-se pelo olho, cuja função é a de transformar essas peculiaridades da energia luminosa em sinais elétricos na retina. Dessa película sensível, que recobre a parte interna do olho, os sinais são transmitidos ao cérebro, pelo nervo óptico. As mensagens originadas desses brilhos, sombras, contornos e cores então chegadas ao cérebro são aí comparativamente classificadas em relação a outras sensações de mesma natureza previamente recebidas e compostas mentalmente como uma "visão" desse objeto ou corpo.

Em síntese, quem "vê" é o cérebro, por um processo de recepção e catalogação de informações que se desenvolve desde os primeiros dias de vida. Aprende-se a interpretar sinais, compondo-se-os em formas e seus significados, simbólicos e figurados, suas relações posicionais no espaço e seus movimentos. Aprende-se a ver, por um processo, basicamente, similar ao de como se aprende a ouvir sons e seus significados, nas inflexões vocais e construção de palavras de uma língua; e a falar, articulando-os, em reprodução.

O desenvolvimento de aprendizagens requer a estimulação das estruturas neurais correspondentes, desde cedo, em épocas de maturação do sistema nervoso central. Pode-se aprender outra língua na idade adulta, mas sem a habilidade para a compreensão e comunicação que se tem com a nativa: permanecem defeitos, às vezes quase imperceptíveis, sotaques, resultantes da falta de formação das conexões neurais apropriadas, no devido tempo. Assim, também, não se aprende a tocar piano, ou jogar futebol, em suas plenitudes e graças, se os treinamentos começarem tardiamente.

Ambliopia (do grego "amblus", fraco, embotado; "opsis", ação de ver, visão) significa, literalmente, "visão fraca, sem vigor". Esse termo é muito vago, pois poderia ser aplicado a várias condições de deficiência visual. De fato, a visão é uma função sensorial muito complexa e com diferentes propriedades, relativamente independentes entre si, cabendo diversos tipos de exame para cada uma dessas manifestações. Mas uma de suas qualidades mais importantes é a do reconhecimento de formas em suas minúcias, a capacidade de discriminação fina de letras, números, ou figuras, cujo exame se faz pela apresentação delas em tamanhos progressivamente decrescentes, até que não sejam bem percebidas. Para uma certa distância, quanto menor a figura reconhecida, melhor ou mais aguda é a visão, melhor é a chamada acuidade visual da pessoa. É principalmente essa capacitação visual a mais afetada nos defeitos dos processos de desenvolvimento ("aprendizagem") visual

O prejuízo da acuidade visual pode, também, ter outras causas, como as dos defeitos oculares de transmissão da luz até a retina (opacidades da córnea, do cristalino, do corpo vítreo), as das imprecisões das imagens aí formadas, por seus espalhamentos ("desfocalizações" das ametropias, isto é, das inadequações ópticas do olho, compensáveis por lentes "de grau"), as por lesões da retina (por exemplo, inflamações e suas cicatrizes) e de nervo óptico. Claro que quando se pode determinar uma dessas causas para explicar a diminuição da acuidade visual, não se deve atribui-la como devida à ambliopia.

Assim, o conceito de ambliopia fixou-se como o de uma disfunção (um defeito para o qual não são encontradas causas orgânicas, estruturais, do olho, nem do sistema de formação de suas imagens) revelada, principalmente, por redução da acuidade visual. Tanto que um dos sinais mais típicos da ambliopia é o da diferença entre a acuidade visual tomada com figuras isoladas e a da aferida com figuras de mesmo tamanho, mas agrupadas, ou simplesmente emolduradas por barras, isto é, com interação de contornos. De fato, atribui-se que a acuidade visual tomada deste último modo seja menor do que a tomada com figuras de mesmo tamanho, mas isoladas, por depender de funções corticais mais elaboradas, perceptuais e cognitivas, daí a dificuldade de desempenho dos amblíopes.

Entretanto, a estimulação inadequada, ou a falta de estimulação, pode levar neurônios a mudanças de suas conexões programadas ou mesmo a degenerações. É o que mostraram os neurofisiólogos Hubel e Wiesel, com seus clássicos trabalhos experimentais sobre causas de ambliopia em gatos de pouca idade, na década dos sessenta do século passado (pelos quais fizeram jus ao Nobel de Medicina e Fisiologia, em 1981): redução de neurônios do corpo geniculado lateral, em camadas correspondentes aos receptores de estímulos provenientes do olho amblíope; e respostas corticais visuais alteradas. Ou seja, provaram que, nessas ambliopias, a "disfunção" era explicada por defeitos estruturais, desenvolvidos por falta de estimulação das competências neuronais apropriadas.

Apesar das dificuldades de reprodução de estudos similares em seres humanos e de controvérsias sobre locais em que os defeitos da ambliopia poderiam estar baseados,sabe-se que, como em todo processo de aprendizagem, cujas conexões não são precocemente estabelecidas, as perdas visuais da ambliopia perpetuam-se como seqüelas dessa "aprendizagem" interrompida ou mal feita, se a estimulação apropriada não for feita adequadamente e a tempo. Daí o interesse na prevenção da ambliopia, evitando-se, quando possível, que ela ocorra.

A ambliopia é encontrada em cerca de 2 a 4 % da população.

Tipos de ambliopia

1) Ambliopia de privação ("ex-anopsia")

Comumente causada por cataratas (opacidades do cristalino) congênitas, leucomas (opacidades) da córnea, perdas de transparência de qualquer outra natureza, falta de (boa) estimulação visual, por blefaroptose (fechamento do olho pela "queda" da pálpebra superior), por falta de pupila, por oclusões terapêuticas precoces e persistentes. A ausência de função visual, ou uma sua inadequação importante, nos primeiros tempos de vida, produz os tipos mais graves de ambliopia. Nelas, apesar de estimulações a partir de baixas idades, não se conseguem bons resultados de recuperação.

2) Ambliopia das altas ametropias

Isto é, dos casos de defeitos ópticos (hipermetropias, miopias, astigmatismos) de graus muito elevados, com formação de imagens muito desfocadas sobre as retinas. A gênese, portanto, não difere muito da das ambliopias de privação; e as recuperações são, igualmente, difíceis.

3) Ambliopia das anisometropias

Isto é, dos casos com um defeito óptico bem maior em um olho que no outro. Nesses casos, mesmo que a imagem do olho pior não seja tão mal formada como a das altas ametropias (pois bastam diferenças relativamente pequenas entre os sistemas ópticos dos olhos), a imagem do olho de maior ametropia (mais desfocada) compete com a melhor, prejudicando a integração binocular delas, pelo cérebro. Para que essa competição seja evitada, dá-se um processo de supressão (cortical) da percepção da imagem pior. A médio e longo prazo, a supressão leva à ambliopia.

4) Ambliopia do estrabismo

Para se evitar a diplopia (percepção duplicada de um objeto) e a confusão (percepção de diferentes objetos, como que superpostos, na mesma direção do espaço) decorrentes do direcionamento inadequado de um dos eixos visuais ao objeto de atenção visual, isto é, do estrabismo, as imagens correspondentes ao olho desviado são, também, suprimidas. Assim, tanto neste caso, quanto no anterior (ambliopia anisometrópica) há um elemento "ativo" (a supressão) comprometido na gênese da ambliopia, diferentemente do que ocorre nos tipos inicialmente descritos (ambliopia das altas ametropias e ambliopia de privação) em que o defeito é de origem puramente "passiva", derivado da má formação da imagem, ou da não formação de imagens sobre a(s) retina(s).

Ambliopia tem cura ?

Uma vez instalada, a ambliopia pode ser revertida ("curada"), mas na dependência de alguns fatores. Basicamente, todavia, as medidas terapêuticas dizem respeito à "aprendizagem" visual, pelo sistema sensorial imaturo e afetado.

1) Idade

A idade em que se pode iniciar o tratamento é o fator fundamental para todos os casos, já que a ambliopia pode ser entendida como decorrente do não estabelecimento das competências neuronais (visuais) , por suas vezes dependentes de estimulações visuais adequadas e precoces.

Não há padrões fixos, mas a regra vale para todos os tipos: quanto mais cedo se puder iniciar o tratamento, melhor. Nas ambliopias de privação, admite-se que recuperações totais dos valores de acuidade visual sejam muito difíceis, mesmo com a correção da causa (e.g., cirurgia de catarata congênita) e a suplementação óptica realizadas bem precocemente. Já nas ambliopias dos estrabismos, são comuns as recuperações completas da acuidade visual, apesar de idades de início de tratamento relativamente tardias (por exemplo, sete ou oito anos). Mas tanto o período para se conseguir esse bom resultado, quanto o porcentual de casos em que ele não se consegue, aumentam progressivamente na dependência da idade em que as providências forem inicialmente tomadas. Em casos de anisomiopia (um olho "bom" e outro com miopia de grau considerável), bons resultados podem ser conseguidos com tratamentos de início ainda mais tardios, supostamente porque o olho míope tenha recebido e transmitido ao cérebro, nas primeiras idades, estímulos visuais adequados, nas fixações a objetos muito próximos.

2 ) Erradicação das causas

A correção dos impedimentos ao bom funcionamento visual é a primeira providência a ser tomada, embora nem sempre suficiente. A remoção de opacidades (cirurgia de uma catarata congênita, de um leucoma, etc.) e a compensação óptica adequada (lentes corretoras de defeitos ópticos) são, geralmente, as únicas medidas possíveis no caso das ambliopias de privação e no das altas ametropias. Quando o elemento determinante é o cortical, "ativo" (a supressão), a estimulação à recuperação torna-se indispensável. Aliás, no caso dos estrabismos a correção do fator causal inicial (o desvio dos eixos visuais, levando à diplopia e à confusão) beneficia-se pela de sua conseqüência (a ambliopia), isto é, a correção cirúrgica do estrabismo deve ser feita depois de tratada a ambliopia. Mas nisso não há um paradoxo, posto que o fator causal da ambliopia é a supressão cortical e não o estrabismo em si mesmo.

3) Estimulação (à "aprendizagem") visual

Quando houver diferença entre o desempenho visual de um olho (o dominante) e do outro (o amblíope), impõe-se a necessidade de favorecimento ao funcionamento deste. O procedimento pelo qual se suscita o funcionamento cortical visual relacionado ao olho amblíope (isto é, a visão originada das informações dele provindas) é, simplesmente, o de oclusão do olho pelo qual se tem a melhor visão Isso faculta o desenvolvimento das competências neuronais atrasadas, restabelecendo-as a melhores (ou plenos) funcionamentos.

A estimulação cortical será tanto mais eficaz quanto mais suscetível ao "aprendizado" estiver o sistema sensorial, isto é, quanto mais precocemente essas conexões neuronais puderem ser estabelecidas. O esquema terapêutico também dependerá do tipo da ambliopia, de sua profundidade e de uma série de outros fatores e deve, pois, ser indicado e administrado pelo médico. Há sugestivas evidências de que as melhoras possam ser favorecidas, ou aceleradas, pelo uso de substâncias psicotrópicas, como as dopaminas. Mas essas drogas são apenas adjuvantes do tratamento oclusivo, nunca suas substitutivas.

Em alguns casos, o processo de estimulação à visão do olho amblíope é feito por atenuação dos estímulos chegados ao outro (dominante) de modo que prevaleça a preferência pelo primeiro (amblíope). Essa atenuação, ou penalização do olho "bom" pode ser feita por oclusão translúcida, ou por anteposição de lente propositalmente inadequada à correção óptica, criando-se uma anisometropia. Obviamente esse procedimento só deve ser indicado se, com a atenuação, a preferência visual mudar do olho de melhor visão para o tratado.

4) Adesão ao tratamento

A determinação e disciplina na aplicação da oclusão do olho "bom" (que, na verdade, não é um procedimento facilmente aceitável, por se privar a pessoa de sua melhor visão, ainda que apenas temporariamente), são fundamentais na obtenção dos bons resultados.

5) Gerenciamento

Mudanças no esquema terapêutico são frequentemente necessárias, tanto no sentido de propostas de aumento do rigor nas aplicações, se as respostas então obtidas estiverem abaixo das esperadas, quanto em suas reduções, se elas forem boas. Por exemplo, nos casos de estrabismos, em que a continuidade da oclusão é necessária, aumenta-se, ou se reduz, a proporção de dias em que o olho amblíope fica ocluido, relativamente ao olho bom..

6) Acompanhamento

Finalmente, recomenda-se, mesmo quando a acuidade visual seja normalizada, ou fique obtida a equalização da visão nos dois olhos, que a alta definitiva não seja dada antes das idades em que os valores de acuidade visual se tornem muito bem consolidados. De fato, são possíveis as recaídas da visão do olho amblíope a valores mais baixos do que os então obtidos ao final do tratamento. Reexames periódicos são então necessários, para eventual retomada da terapêutica, até que a criança chegue a uma idade entre nove e doze anos.

FONTE: http://publico.soblec.com.br/index.php?system=news&news_id=174&action=read&eid=240
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"Muitas mudanças ocorreram nos últimos vinte anos, quando teve início a prática da Baixa Visão em nosso país. O oftalmologista brasileiro, porém, ainda não se conscientizou da responsabilidade que lhe cabe ao determinar se o paciente deve ou não receber um tratamento específico nessa área. Infelizmente, a grande maioria dos pacientes atendidos e tratados permanece sem orientação, convivendo, por muitos anos com uma condição de cegueira desnecessária." (VEITZMAN, 2000, p.3)

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FONTES PARA PESQUISA

  • A VIDA DO BEBÊ - DR. RINALDO DE LAMARE
  • COLEÇÃO DE MANUAIS BÁSICOS CBO - CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
  • DIDÁTICA: UMA HISTÓRIA REFLEXIVA -PROFª ANGÉLICA RUSSO
  • EDUCAÇÃO INFANTIL: Estratégias o Orientação Pedagógica para Educação de Crianças com Necessidades Educativas Visuais - MARILDA M. G. BRUNO
  • REVISTA BENJAMIN CONSTANT - INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT